主題文章｜尿酸高會不會害到心臟？
「醫師，我尿酸這麼高，心臟是不是也會出問題？」
這個問題我回答了三十幾年。二十多年前我寫過一篇文章專門談它，當時的結論是：還無法下定論。文章最後我留了一句話，說我們打算用自己資料庫裡的痛風病例，好好把這件事研究清楚。
後來我們真的做了，研究結果發表在國際期刊《Clinical Rheumatology》。
那份研究納入了兩萬兩千多名留有心電圖紀錄的痛風患者，資料橫跨十七年。在這些人當中，大約百分之一點七的人，心電圖上留下了曾經發生心肌梗塞的痕跡。
結果是：尿酸確實與心肌梗塞有關聯。
但這份研究真正有意思的地方，不在這個結論，而在幾個細節。
先是尿酸的角色。我們把尿酸值分組互相比較之後發現，要到 12 mg/dL 以上，尿酸才與心肌梗塞呈現獨立的關聯。這並不是說 7 或 8 就可以不管——關節與腎臟的理由完全不同，治療目標一樣是 6.0 以下——而是說單就心臟這件事來看，尿酸的角色沒有大家想像的那麼直接。
更值得注意的是另一個發現。真正與心肌梗塞關聯更強的，是痛風發作的嚴重程度：曾經被痛風侵犯的關節數越多、一年發作次數越頻繁的人，關聯越明顯。而且這個關聯，是在把尿酸值本身也納入計算之後，依然存在。
換句話說，重要的可能不只是那個數字，而是這個病究竟被控制得好不好。
另外，男女之間與不同年齡之間也不一樣。男性痛風患者身上，尿酸值與關節炎嚴重度都與心肌梗塞相關；女性痛風患者身上則都沒有出現，即使是停經之後。而在比較年輕的痛風患者身上，唯一相關的因素是痛風石。
講到這裡，你可能會覺得：那不就等於證明了尿酸會害心臟嗎？
沒有。我在那篇論文裡自己寫了一句話：這是橫斷面研究，無法確認尿酸與心肌梗塞之間的因果關係。
兩種疾病一起發生，不代表其中一個是另一個的原因。也可能是有一個共同的身體變化，同時導致了這兩件事。
這句話是我二十多年前寫下的。做完那份研究之後，我反而更確定它是對的。
有一個很直接的旁證。臨床上我們早就知道，吃降尿酸的藥並不會讓血脂下降；反過來，吃降血脂的藥也不會讓尿酸下降。兩種藥各走各的路，可是這兩個數值卻總是一起出現在同一個人身上。
這正是「共同體質」該有的樣子，而不是「因果關係」該有的樣子。真正在背後把它們一起推高的，是肥胖、飲酒、代謝異常這些更上游的因素。
那麼回到最核心的問題：把尿酸降下來，到底能不能保護心臟？
日本二○一八年的治療指引針對這一點做了相當審慎的判斷。對於合併高血壓的患者，如果使用降尿酸藥物的目的是改善生命預後或降低心血管風險，指引的立場是條件性地不推薦，而且把證據等級評為最低的一級。合併心臟衰竭的患者也是類似的結論。
換句話說，不是「沒有人研究過」，而是研究做了，但證據不足以支持「降尿酸能改善心臟預後」這個說法。
我想再多說一件事，因為我認為你有權知道現在的真實狀況。
日本學會在指引發行兩年後做過一份醫師問卷。結果顯示，針對合併高血壓與合併心衰竭這兩項建議，實際遵循的醫師分別只有四成五和三成七。也就是說，連醫師之間都還沒有形成共識——有超過半數的人在臨床上仍然選擇用藥。
我把這個數字寫出來，不是要動搖你對醫師的信任，而是因為醫學上有些問題本來就還在路上。把它講得斬釘截鐵，對你沒有好處。
那麼該怎麼辦？我的建議是把力氣放在證據明確的地方。
血壓、血脂、血糖、體重、戒菸——這幾項能不能降低心血管風險，證據強得沒有爭議。尿酸高的人身上通常不只有尿酸一個問題，那些該控制的要確實控制好。
至於尿酸本身，它要長期控制的理由在關節與腎臟，那兩項的證據比心臟這邊紮實得多。第 001 期談過腎臟那部分，日本指引對腎功能受損者的推薦，證據等級是中等，比這裡的最低一級高出不只一階。
不過我們自己那份研究，還多給了一個理由。既然與心肌梗塞關聯最強的不是尿酸數字本身，而是發作的頻繁程度與被侵犯的關節數，那麼把痛風控制到不再反覆發作，這件事的意義就不只在於「不痛」而已。
這不等於「治療痛風可以預防心肌梗塞」——橫斷面研究沒辦法證明到那個程度。但它確實讓「認真把這個病控制好」這件事，多了一分份量。
還有一個實際的細節值得知道。如果你同時有高血壓，降血壓藥的選擇是有講究的。台灣的診治指引建議，痛風合併高血壓者首選某一類特定的降血壓藥，同時儘量避免使用 thiazide 類的利尿劑——因為利尿劑本身就會讓尿酸上升。這件事回診時可以主動跟醫師確認。
所以我從來不會跟病人說「吃降尿酸藥可以保護你的心臟」。我會說的是：把尿酸控制好，是為了你的關節和腎臟；而心臟，要靠把血壓、血脂、體重這些真正有證據的項目做好。
把話講清楚，比講得好聽重要。
痛風 Q&A
Q：我尿酸高，為什麼血脂也跟著高？
這是痛風最常見的合併問題之一。我們分析過自己資料庫裡的痛風病例，將近七成的人有血脂異常——其中約三成五是膽固醇過高，而三酸甘油脂過高的比例更高，超過五成。血脂完全正常的痛風患者，只有大約三成。
值得注意的是，大部分痛風患者的血脂問題都包含三酸甘油脂偏高，單純只有膽固醇高的並不多。
至於為什麼會同時發生，答案跟本期主題文章是同一個：不是誰造成誰，而是有共同的上游因素。我們的分析顯示，飲酒、吸菸、肥胖、糖尿病、高血壓、脂肪肝、高熱量飲食、作息不正常與缺乏運動，這些都會同時把尿酸和血脂往上推。
其中最關鍵的還是中廣型肥胖——腰圍過粗這一型，很容易讓血脂、血糖、血壓、尿酸一起升高。
Q：我有高血壓又有痛風，降血壓藥要挑哪一種？
這個問題問得很好，而且很多人不知道降血壓藥的選擇會影響尿酸。
台灣的痛風與高尿酸血症診治指引有明確建議：痛風合併高血壓的患者，首選某一類特定的降血壓藥物，同時儘量避免使用 thiazide 類的利尿劑。
原因是利尿劑會阻礙尿酸排泄，讓血中尿酸上升。臨床上確實看過病人因為換了降血壓藥，尿酸就跟著爬上去，卻怎麼也想不到原因出在這裡。
不過請不要自行停藥或換藥。高血壓的用藥要考慮的因素很多，尿酸只是其中一項。正確的做法是回診時主動告訴醫師你有痛風，請他把這一點納入考量。
一分鐘小常識
你知道有些常用藥會讓尿酸悄悄上升嗎？
除了利尿劑之外，阿斯匹靈、部分肺結核用藥、巴金森氏症用藥，以及腫瘤化學治療藥物，都可能讓血中尿酸上升。
所以看其他科的時候，記得主動告訴醫師你有痛風。這不是小事——有時候尿酸突然控制不住，原因並不在你吃了什麼食物，而在你多吃了哪一種藥。
但請千萬不要因此自行停藥。這些藥大多有它必要的理由，例如心臟科開的低劑量阿斯匹靈，就是在保護你的心血管。讓醫師知道你有痛風、一起評估，就夠了。
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Chen SY, Chen CL, Shen ML. Severity of gouty arthritis is associated with Q-wave myocardial infarction: a large-scale, cross-sectional study. Clin Rheumatol. 2007;26(3):308–313. doi:10.1007/s10067-006-0292-4
日本痛風・尿酸核酸学会《高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン》第 3 版（2018）及 2022 年追補版；中華民國風濕病醫學會《台灣痛風與高尿酸血症診治指引》第三版（2016）。
本報內容為一般衛教資訊，不能取代醫師的診斷與處方。每個人的病況、腎功能與用藥情形不同，實際的治療目標與用藥調整，請與你的主治醫師討論。
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